特定非営利活動法人アスペ・エルデの会 個人賛助会員入会申込フォーム
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1. 件名
件名は修正しないでください
個人賛助会員入会申込
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1-a. 申込区分
新規
令和5年度からの継続
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2. お名前
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2-a. フリガナ
全角カタカナで
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3. 郵便番号
○○○-○○○○ 半角数字で
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4. 都道府県
▼選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
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埼玉県
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東京都
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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5. ご住所(1)
5-a. ご住所(2)
アパート・マンション名、部屋番号もご記入下さい
※
6. 電話番号
半角数字で
7. FAX
半角数字で
8. 携帯電話番号
半角数字で
※
9. E-Mail
このアドレスにご連絡致しますのでお間違いのないようご記入下さい ドメイン指定受信などメール受信機能設定をされている方は 「as-japan.jp」からのメールが届くよう、設定をご確認ください。
※
9-a. E-Mail確認用
入力確認用ですのでコピー&ペーストせず手入力してください
※
10. 申込者別
本人(お子さま)
保護者
専門家
教育関係者
その他(下欄に詳細をお書き下さい)
10-a. その他詳細
上記でその他を選ばれた方はお書き下さい
11. お子さま(ご本人)の性別
11. 以降.は申込者別で「本人(お子さま)」「保護者」を選択された方のみご記入下さい
男
女
12. 年齢
13. 学年・その他
14. 医療機関での診断
あり
なし
15. 医療機関で受けた診断名
▼選択してください
自閉症スペクトラム(広汎性発達障害を含む)
ADHD(注意欠陥多動性障害)
LD(学習障害)
その他
15-a. その他詳細
上記でその他を選ばれた方はお書き下さい
研究協力
「はい」を選ばれた方には研究へのご協力をお願いすることがあります。
はい
いいえ
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